Protocolo clínico para a realização de procedimentos odontológicos invasivos em pacientes anticoagulados – parte II

Os antagonistas da vitamina K e os agentes antiagregantes plaquetários são fármacos de uso oral utilizados para anticoagulação. Quando pacientes anticoagulados são submetidos a procedimentos odontológicos invasivos, a hemostasia pode estar comprometida, portanto o conhecimento adequado do manejo destes pacientes é fundamental.

Protocolo para atendimento de usuários dos antagonistas da vitamina K

• Principal representante é a varfarina sódica (Marevan^R)
• Exige controle laboratorial através da razão internacional normalizada (INR), cujo valor normal é 1.0.
• A maioria das condições clínicas exige valores de INR entre 2,0 e 3, 0, para uma anticoagulação adequada.
• Pacientes portadores de condições cardíacas predisponentes a endocardite bacteriana deverão receber profilaxia antibiótica conforme recomendações da Associação Americana de Cardiologia (AHA).
• Adotar técnicas cirúrgicas atraumáticas.
• Independente do risco de complicações trombóticas, para os procedimentos de baixo risco de sangramento, a terapia anticoagulante NÃO DEVE SER SUSPENSA se o valor do INR for até 4,0  no dia do procedimento cirúrgico. Utilizar recursos adicionais para obtenção da hemostasia e realizar no máximo três exodontias por consulta.
• Não há estudos, com amostras  significativas, quanto  ao manejo de pacientes candidatos a procedimentos de alto ou moderado risco de sangramento. Nestes casos, a depender do risco de complicações trombóticas, avaliar em concordância com o médico assistente, a suspensão temporária do anticoagulante ou a substituição da terapia oral por heparina e  realizar o procedimento considerando o uso de recursos adicionais para obtenção da hemostasia.

Protocolo de atendimento para usuários de anti-agregantes plaquetários

• As drogas mais utilizadas são AAS^R, Clopidogrel^R e Triclopidina^R_.
• O Clopidogrel^R e Triclopidina^R oferecem maior risco de complicações hemorrágicas.
• A administração simultânea de dois fármacos deste grupo potencializa o risco de sangramento.
• Não exigem monitorização laboratorial.
• Pacientes portadores de condições cardíacas predisponentes a endocardite bacteriana deverão receber profilaxia antibiótica conforme recomendações da Associação Americana de Cardiologia (AHA).
• Adotar técnicas cirúrgicas atraumáticas.
• Pacientes em monoterapia com AAS, quando submetidos a procedimentos de baixo risco de sangramento, NÃO NECESSITAM SUSPENDER A TERAPIA. Deve-se entretanto, considerar o  uso de recursos adicionais para a obtenção da hemostasia e realizar no máximo três exodontias por consulta.
• Não há consenso quanto ao manejo de pacientes sob uso simultâneo de dois fármacos deste grupo e submetidos a procedimentos de baixo risco de sangramento. Alguns autores defendem a suspensão de um dos fármacos (geralmente o Clopidogrel) de 3 a 5 dias antes do procedimento e a reintrodução do medicamento 24 horas após. Outros advogam pela manutenção da terapia com a adoção de recursos adicionais para a obtenção da hemostasia.
• Não há estudos clínicos quanto ao manejo de pacientes em uso de anti-agregante plaquetário e submetidos a cirurgias bucais com maior expectativa de sangramento (mais de 3 extrações, etc…). As recomendações variam entre minimizar os procedimentos (uma extração por tempo cirúrgico), realizar o procedimento em ambiente hospitalar, substituir a terapia oral por heparinas,  e suspender o medicamento de 5-7 dias antes da cirurgia.
• Nas duas últimas situações acima, deve-se discutir com o médico assistente a melhor conduta a seguir.

Autores:

Rosangela Varella da Silva

CRO 20472 – RJ

Mestre em Cirurgia Buco Maxilo Facial pela UFRJ

Doutoranda do Programa de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ

Sandra Regina Torres

CRO 10205 – RJ

Professora Adjunta do Departamento de Patologia e Diagnóstico Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Coordenadora do Programa Saúde Bucal Especial do hospital Universitário Clementino fraga Filho da UFRJ

(Artigo publicado originalmente pelo CRO, disponível para download AQUI)

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