Protocolo clínico para a realização de procedimentos odontológicos invasivos em pacientes anticoagulados – parte II
Os antagonistas da vitamina K e os agentes antiagregantes plaquetários são fármacos de uso oral utilizados para anticoagulação. Quando pacientes anticoagulados são submetidos a procedimentos odontológicos invasivos, a hemostasia pode estar comprometida, portanto o conhecimento adequado do manejo destes pacientes é fundamental.
Protocolo para atendimento de usuários dos antagonistas da vitamina K
- Principal representante é a varfarina sódica (MarevanR)
- Exige controle laboratorial através da razão internacional normalizada (INR), cujo valor normal é 1.0.
- A maioria das condições clínicas exige valores de INR entre 2,0 e 3, 0, para uma anticoagulação adequada.
- Pacientes portadores de condições cardíacas predisponentes a endocardite bacteriana deverão receber profilaxia antibiótica conforme recomendações da Associação Americana de Cardiologia (AHA).
- Adotar técnicas cirúrgicas atraumáticas.
- Independente do risco de complicações trombóticas, para os procedimentos de baixo risco de sangramento, a terapia anticoagulante NÃO DEVE SER SUSPENSA se o valor do INR for até 4,0 no dia do procedimento cirúrgico. Utilizar recursos adicionais para obtenção da hemostasia e realizar no máximo três exodontias por consulta.
- Não há estudos, com amostras significativas, quanto ao manejo de pacientes candidatos a procedimentos de alto ou moderado risco de sangramento. Nestes casos, a depender do risco de complicações trombóticas, avaliar em concordância com o médico assistente, a suspensão temporária do anticoagulante ou a substituição da terapia oral por heparina e realizar o procedimento considerando o uso de recursos adicionais para obtenção da hemostasia.
- As drogas mais utilizadas são AASR, ClopidogrelR e TriclopidinaR.
- O ClopidogrelR e TriclopidinaR oferecem maior risco de complicações hemorrágicas.
- A administração simultânea de dois fármacos deste grupo potencializa o risco de sangramento.
- Não exigem monitorização laboratorial.
- Pacientes portadores de condições cardíacas predisponentes a endocardite bacteriana deverão receber profilaxia antibiótica conforme recomendações da Associação Americana de Cardiologia (AHA).
- Adotar técnicas cirúrgicas atraumáticas.
- Pacientes em monoterapia com AAS, quando submetidos a procedimentos de baixo risco de sangramento, NÃO NECESSITAM SUSPENDER A TERAPIA. Deve-se entretanto, considerar o uso de recursos adicionais para a obtenção da hemostasia e realizar no máximo três exodontias por consulta.
- Não há consenso quanto ao manejo de pacientes sob uso simultâneo de dois fármacos deste grupo e submetidos a procedimentos de baixo risco de sangramento. Alguns autores defendem a suspensão de um dos fármacos (geralmente o Clopidogrel) de 3 a 5 dias antes do procedimento e a reintrodução do medicamento 24 horas após. Outros advogam pela manutenção da terapia com a adoção de recursos adicionais para a obtenção da hemostasia.
- Não há estudos clínicos quanto ao manejo de pacientes em uso de anti-agregante plaquetário e submetidos a cirurgias bucais com maior expectativa de sangramento (mais de 3 extrações, etc...). As recomendações variam entre minimizar os procedimentos (uma extração por tempo cirúrgico), realizar o procedimento em ambiente hospitalar, substituir a terapia oral por heparinas, e suspender o medicamento de 5-7 dias antes da cirurgia.
- Nas duas últimas situações acima, deve-se discutir com o médico assistente a melhor conduta a seguir.